Astım

Astım Nedir? (Türk Toraks Derneği ve Alerji Derneği 2020 Astım Klavuzu Temel Alınmıştır.)

-Astım nefes borusunun hastalığıdır. Astım hışıltı, nefes darlığı, öksürük, göğüste sıkışıklık hissi semptomları ve bu semptomların varlığı, sıklığı ve yoğunluğunun aynı hastada zaman içinde değişken olması ile karakterize bir hastalıktır. 

-Astımdaki nefes darlığı ve hava yolu daralması sürekli değildir, dönem dönem artıp tedaviyle veya kendiliğinden düzelir. Bu durum astımın tipik ve tanımlayıcı özelliği olup astımın diğer solunum yolu hastalıklarından ayrımında önemlidir.

-Astım heterojen bir hastalıktır. Tek tipi yoktur. Hastalığın klinik özellikleri, doğal seyri, patofizyolojik mekanizmaları ve tedavi yanıtı farklı astım tipleri arasında farklılıklar göstermektedir. Hastalık genellikle birçok hücre ve mediatörün rol aldığı kronik hava yolu inflamasyonu ve hava yolu aşırı duyarlılığı ile ilişkilidir. Semptomlar ve hava akımı kısıtlanması, viral solunum yolu infeksiyonları, irritan ya da allerjen maruziyeti, egzersiz gibi faktörler ile tetiklenebilir ve tedavi ile ya da kendiliğinden düzelme gösterebilir

Ne sıklıkla görünür? Hastalığın maliyeti ne kadardır? 

-Dünyada tahmini olarak 300 milyon kişiyi etkiler. Ülkemizde erişkinlerde %1,2-9,4 arasında, astım benzeri semptom prevalansı ise %9.8-27.3 arasında bildirilmiştir. Dünyada yılda 250.000 civarında çocuk ve erişkin hastanın ataklar sırasında kaybedildiği varsayılmaktadır.

-Astıma bağlı ölüm hızı 2010'da erkeklerde 13/1.000.000 kadınlarda 9/100.000 olarak bulunmuştur. Amerika Birleşik Devletleri'nde hasta başı yıllık maliyet 1907 Dolar ve yıllık toplam maliyet 18 milyar Dolar olarak bulunmuştur . Ülkemizde yapılan bir çalışmada çocukluk çağı astımının bir yıllık doğrudan ve dolaylı maliyetinin 991.7 ABD Doları, bir sefer hastaneye yatış maliyetinin ise 955 ABD Doları olduğu bulunmuştur. 

Risk Faktörleri nelerdir?

1)Genetik: Anne babadan birinin astımlı olması durumunda çocukta astım görülme riski %25 iken, anne ve babanın her ikisinin de astımlı olması durumunda bu risk %50'ye yükselir. Annesi astım olan çocuklarda 3 kat babası astım olan çocuklarda 2,5 kat daha fazla astım görülür. Hastalığa, tedavi direncine ve atopiye yatkınlık yaratan bir çok gen tanımlanmıştır. (GATA3, IL-4, STAT6, IL-13, TBX21, IL-4RA, IL-12B, FcεR1 İnflamasyon IL-18, TNFα, Lökotrien C4 sentaz, IL-18R1, ALOX-5 ADAM33, DPP10, COL6A5, GPRA Filaggrin (FLG), CC16, DEFB1, Kemokinler CCL-5, 11, 24, CHRNA3/5, NOS1 PDE4D CD14, TLR-4, TLR-10, HLA sınıf II genleri, TRL-2, TLR-6, NOD1/CARD4)

2) Epigenetik değişiklikler genetik gibi hastalığın gelişimine katkıda bulunabilir. Bu değişiklikler DNA metilasyonu, histon asetilasyonu, fosforilizasyonu ve anormal mikro RNA ekspresyonu gibi mekanizmalarla düzenlenmektedir. Özellikle hava kirliliği ve çevresel sigara dumanı gibi bir takım çevresel etkenlere in utero maruziyet epigenetik değişiklikleri tetikleyerek astım riskini artırmaktadır.

3) Obezite:. Obez bireylerde, bir antiinflamatuar aracı olan ve hava yolu inflamasyonunu azaltıcı etki gösteren adiponektin düzeyleri azalırken bronş aşırı duyarlılığını artıran leptin düzeyleri artmıştır. Erişkin astımlıların %36'sının obez olduğu ve obez astımlıların normal kilolu astımlılara göre daha düşük FEV1 değerlerine ve daha geç başlangıçlı astım fenotipine sahip olduğu gösterilmiştir

4) Alerjenler

5)Mikroorganizmalar:  ''Hijyen hipotezi'' günümüzde ''Mikrobiyom Hipotezi'', ''Biyoçeşitlilik Hipotezi'' ve ''Mikroflora Hipotezi'' olarak evrilmiştir. Bu hipotez doğrultusunda erken bebeklik döneminde bağırsakta bulunan kommensal bakteri topluluklarının kompozisyonundaki değişikliklerin immün matürasyonu etkilediği ve immün yanıtın Th2 yönünde gelişmesine yol açtığı düşünülmektedir.

-Lactobacillus yoğunluğunda azalma allerji gelişiminde rol oynamaktadır.  Erken yaşta düşük Bifidobacterium yoğunluğuna sahip olan popülasyonlar ise astım gelişimi için daha yüksek risk taşımaktadır Allerjik duyarlılığı olan bebeklerin bağırsak florasında daha düşük sayıda Lactobacillus, Bacteroides ve Bifidobacterium ve daha yüksek sayıda koliform bakteriler, Clostridium ve enterokok saptanmıştır.

Anaerobik bakteriler, sağlıklı hava yollarında kolonize olan ana bakteri topluluğu iken, çocuk ve erişkin astımlı hastaların hava yollarında Haemophilus, Moraxella ve Neisseria türlerini içeren Proteobakteriler baskın bakteri topluğunu oluşturmaktadır.

6- İnfeksiyonlar: Viral enfeksiyonlar RSV, Rinovirüs astım riskini artırabilir.

7- Mesleksel Faktörler:

8- Sigara: Aktif içicilik ve pasif maruziyet.

9- İç ve Dış ortam hava kirliliği: Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre her yıl yaklaşık 7 milyon kişi dış ve iç ortam hava kirliliği nedeniyle hayatını kaybetmektedir. İç ortamı en çok NOx, ozon, karbon monoksit (CO) inhale partiküller, geçici organik bileşikler, poliaromatik hidrokarbon, formaldehid, radon, biyolojik ajanlar, sigara dumanı ve biyomas dumanı gibi etkenler kirletmektedir. Hava kirleticileri, hava yollarının silya fonksiyonunu bozmakta, epitel permabilitesini artırmakta, epitel hücreleri gibi hava yollarının yapısal hücrelerinde inflamatuar sitokin ve adezyon moleküllerinin sentezini artırmaktadır

10- Beslenme ve Diyet: Bilimsel olarak beslenme ile astım arasında nedensel bir ilişki kurulamamıştır. Annenin beslenme şekli bebeğin astım riski açısından bilimsel olarak anlamlı bulunmamakla birlikte annenin VKİ de her 1 kg/m artış çocukta astım riskini % 3 arttırmaktadır. Beslenme astım ilişkisi Biorezonans – Alerji bölümünden okuyabilirsiniz.

11- Probiyotikler: Sağlıklı bağırsak mikrobiyatası astımda koruyucu olarak bulunmuştur.

Hastalığın oluşum şekli: Patogenez

Th2 sitokinlerin ve eozinofillerin varlığı ile karakterize inflamatuar sürece Tip2 Astım (eozinofilik inflamasyon) deniliyor. Th2 inflamasyon dışında nötrofiller gibi diğer hücrelerin de rol aldığı Tip2 olmayan Astım varlığını biliyoruz. Astım da geri dönüşümlü hava yolu daralması ve değişken hava yolu kısıtlılığı vardır. Bu süreç astıma karakteristik olarak hava yollarının yeniden yapılanması (remodelling) olarak tanımlanır. Yani sürekli inflamasyon , bronş duvar çapının büzülüp açılması ve aşırı duyarlılık  ile yenilenen dokusal özellikler vardır. 

 
Tip2 Astım (Eozinofilik astım) Alerjik ve Non-alerjik olarak ikiye ayrılır.
Tip2 olmayan Astım ise non eozinofilik (nötorfilik Th1/Th17 ve granülositten fakir) ve mikst granülositik inflamasyonu olarak sınıflayabiliriz.
 

Hastalığın Klinik Seyri ve Çeşitleri:Astım tanısını koymada ne tek başına Solunum testleri, ne de akciğer grafisi yeterlidir. Astım hırıltı, nefes darlığı, göğüste sıkışma ve/veya öksürük gibi solunum sistemi semptomları ile kendini belli eder. Bu yakınmalara değişken hava akımı kısıtlılığı eşlik ettiğinde tanı konulmuş olur. Yakınmalar tipik olarak zaman içinde değişkenlik gösterebilir.
Astımın birçok çeşidi vardır: • Meslek astımı • Sigara, hava kirliliği ile tetiklenen astım • Egzersiz ile tetiklenen astım • Aspirine duyarlı astım • Obezite astımı • Premenstrüel astım • Öksürükle seyreden astım • Persistan hava akımı kısıtlaması ile seyreden astım • Sık atakla seyreden astım • Geç başlangıçlı astım • Erken başlangıçlı astım.

Solunum Fonksiyon Testleri: Halk arasında daha çok bilinen ismiyle nefes testi, astım tanısını koymada çok değerlidir. Bir kez ölçülen nefes ölçümünün normal olması Astım olmadığınızı göstermez. Solunum Fonksiyon testlerinizde en çok tanıya katkıda bulanan ölçüm ''Reversibilite'' ölçümüdür. Yani ilk yapılan nefes ölçümü sonrası verilen Salbutamol inhaler ilaçtan  15 dk. sonra yeniden yapılan ölçüm de bazı değerlerde (FEV1) %12 lik artış tanı koymada çok önemlidir. Bunun dışında PEF ölçümleri ve Geç reverzibilite ölçümleri de göğüs hastalıkları uzmanları tarafından sık kullanılan testlerdir.

 
Akciğer Grafisi Astım tanısı koymada değer taşımaz. Sadece ek hastalıkları tespit etmede yararlıdır. :Hastaların ilk muayenesinde diğer hastalıkları ekarte etmek, ataklarda ise pnömoni ve pnömotoraks yönünden değerlendirmek amacıyla PA akciğer grafisi çekilebilir. Genellikle normal olup, ataklarda hiperinflasyon bulguları vardır. Hastanın düzenli kontrollerinde rutin grafi çekimi gerekmez

Alerji Testleri: Cilt Prick Testleri, Spesifik IgE testleri rutinde önerilen testler.

 
Ekshale nitrik oksit (FeNO): FeNO ölçümü özellikle bazı ülkelerde kullanımı giderek yaygınlaşan bir yöntemdir. FeNO balgam ve kan eozinofil düzeyleriyle orta derecede korelasyon göstermekle beraber henüz astım tanısını doğrulama veya dışlamada yeri olduğu düşünülmemektedir. FeNO düzeyleri tip II havayolu inflamasyonuyla karakterize astımda yüksek saptanma eğilimi gösterir ancak spesifik olmadığı gibi nötrofilik astımda da yüksek bulunabilir. 25 ppb değerinin üzeri inflamasyon varlığını, 50ppb üzeri ise artmış bir inflamasyonu gösterir.

Astım Kontrol Değerlendirmesi

Astımın değerlendirilmesi tedavide önem taşır. Tedavinin azaltılıp artırılması noktasında Astım kontrolünün ölçeklenmesi gerekir. Bu amaçla 10 ya yakın anket vardır. Aşağıdaki basit ölçekte 4 soru ile astımınızın kontrol altında olup olmadığını test edebilirsiniz.

Gelecek Risklerin Değerlendirilmesi: Gelecek atak riski, ilaç yan etkileri ve kalıcı hava yolu kısıtlılığı açısından riskleri değerlendirme ve ona göre önlem almayı içerir.  

Astım Tedavisinde Nelere Dikkat edilmeli?

Astım tedavi başarısını etkileyen birçok faktör mevcut. Tetikleyicilerin azaltılması ve önlenmesi, yeterli dozda ve sürede ilaçların kullanılması, kişinin uyumu, alerjik yükü gibi onlarca faktör sıralanabilir. Astımın ilaçla tedvaisi ve ilaç dışı terapi ve destekleri konusunda sitemizde detaylı bilgiler bulabilirsiniz. Bu kısımda ilaç ve cihazlar konusunda bir özet yapacağız.

İlaçların kullanımı nasıl olmalıdır?

İlaçlar Hakkında Temel Bilinmesi Gerekenler

Astım ilaçlarını temelde 3 kategoriye ayırıyoruz.  Birincisi hastalığı, semptomları ve inflamasyonu kontrol altında tutan: Kontrol Edici İlaçlar (KİT). İkincisi Semptom giderici ilaçlar: Bunlar acil durumlarda kullanılan ilaçlardır. Üçüncüsü ise bu tedavilere ek olarak verilen tedavilerdir.

KİT: 1- Steroid (kortizon) içeren inhaler ilaçlar 2- Steroidle kombine B2 agonist dediğimiz enfes açıcı ilaçlar ve 3- Antilökotrien dediğimiz ilaçlar.

Yani Astım hastalarının öncelikle kullanması gereken grup bu grup oluyor.

Semptomları gidermek ve geriletmek için Yine kısa etkili B2 agonist dediğimiz ilaçlar var. Anti kolinerjik ilaçlar, Teofilin , Uzun etkili B2 agonistler ve Mg sülfat bu gruba giriyor.

3. grup ilave tedavilere: Biyolojik tedaviler dediğimi Anti IgE, anti İL-5/5R  ve anti IL4R  tedavileri, İmmunoterapi, bronşiyal termoplasti, uzun etkili antikolinerjikler bu gruba girebiliyor.

İlaçlarla ilgili önemli noktalar nelerdir?

Tüm inhaler ilaçlardan sonra ağız gargarası ve nebüllerde sonra yüz burun temizliği önemli. Özellikle steroid içeren nefes açıcılar, ses kısıklığı ağızda mantar ve irritasyona bağlı öksürük oluşturabilir.

Kısa etkili B2 agonist dediğimiz Salbutamol ve terbutalinin tek başına kullanılması önerilmez. Piyasada en çok kullanılan astım ilaçlarından olan Ventolin ve muadillerinin tek başına uzun dönem kullanımı önerilmiyor. Steroidlerle kombine kullanılmalıdır.

 Hastaların tedavilere uyumu açısından hasta-hekim diyaloğunun önemli olduğunu düşünüyorum. Birçok çalışmada hastaların ilaçları yeterli ve uygun teknikle kullanmadığı gösterilmiş. Hangi ilacı kullandığınızdan çok tekniği uygun olup olmadığı tedavi başarısında daha değerli gibi görünüyor. Astım ataklarının tedavisi uzmanlarca yapılması gereken tıbbi durumlardır. Bu durumlarda en yakın acil servise başvuru yapılmalıdır.

Çocuklarda Astım 

Astımlı çocukların %80'ninde hastalık 5 yaşından önce başlar. Bu durumun en büyük handikapı akciğer gelişiminin gerilemiş olmasıdır.

Çocuklarda Astım tanısı koymada elimizde kesin net ve başarılı bir altın standart test yoktur. . Sağlıklı, altta yatan başka bir akciğer hastalığı olmayan bir çocukta ayrıntılı bir öykü ve fizik muayene tanı için genelde yeterlidir. Küçük çocuklar genelde virüslerle tanışma döneminde yılda  6-8 defa ÜSYe geçirirler. Respiratuar Sinsityal Virüs ve Rinovirüs ile iki yaşından küçük bebeklerde öksürük, hışıltı gibi alt solunum yolu yakınmaları ortaya çıkabilir. Bu tablo bronşiolit olarak adlandırılır. Çocukluk astımı da bu şekilde başlar.Virüslere bağlı bronşiolit tablosu 3 haftadan uzun ve yılda 3 defadan fazla sürüyorsa astımı düşünmek doğru olacaktır.

İlk üç yaşta, viral ÜSYE sırasında tekrarlayan öksürük ve hışıltı yakınması olan her çocuğun gerçekte astım olmayıp, bir kısmının büyüdükçe düzeldiği bilinmektedir. Klinik olarak astıma benzeyen bu gruptaki çocuklar ''geçici hışıltı'' olarak tanımlanmaktadır. Ancak pratikte, sadece klinik bulgular ya da laboratuar testlerine bakarak hışıltı atakları olan çocuklardan hangisinin gerçek astımlı olduğunu belirlemek mümkün değildir.

Çocuklarda özellikle gece uykuda sabah karşı oluşması ''Noktürnal Astım'' karakteristik olarak astımı düşündürür.

 Çocuklarda Astım Hangi Hastalıklarla Karışabilir?

Viral ve Bakteriyel Üst Solunum Yolu Enfeksiyonları

Kistik Fibrozis

Bronşektazi ve İmmun Yetmezlik

Pimer Siliyer Diskinezi (PSD)

Reflü Hastalığı

Bronşiolitis Obliterans

Vokal Kord Disfonksiyonu

Psikojenik Öksürük

Yabancı Cisim Aspirasyonu